ZADZWOŃ
+48 727 925 145
E-MAIL
kpkarczewscy@gmail.com
ADRES
ul. Kościelna 3, Kościerzyna
Strona główna
O firmie
Oferta
Ubezpieczenia komunikacyjne
Ubezpieczenia majątkowe
Ubezpieczenia zdrowotne
Ubezpieczenia na życie
Ubezpieczenia finansowe
Ubezpieczenia rolne
Ubezpieczenia NNW dla dzieci i młodzieży
Ochrona prawna
Współpraca
Aktualności
Nieruchomości
Kontakt
Menu
Strona główna
O firmie
Oferta
Ubezpieczenia komunikacyjne
Ubezpieczenia majątkowe
Ubezpieczenia zdrowotne
Ubezpieczenia na życie
Ubezpieczenia finansowe
Ubezpieczenia rolne
Ubezpieczenia NNW dla dzieci i młodzieży
Ochrona prawna
Współpraca
Aktualności
Nieruchomości
Kontakt
DEKLARACJA WYBORU
ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
1. Wypełnij formularz -->
2. Pobierz i wyślij przez pacjent.gov.pl
lub wydrukuj, podpisz i zostaw w przychodni
Imię
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Data urodzenia
Płeć
Mężczyzna
Kobieta
Numer pesel
Ulica
Numer domu / mieszkania
Kod pocztowy i miejscowość
Numer telefonu (nieobowiązkowe)
Adres e-mail (nieobowiązkowe)
Czy świadczeniobiorcą jest otoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona?
TAK
NIE
Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego albo numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotne
Kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
01 - Dolnośląski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia we Wrocławiu
02 - Kujawsko-Pomorski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Bydgoszczy
03 - Lubelski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Lublinie
04 - Lubuski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze
05 - Łódzki Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Łodzi
06 - Małopolski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Krakowie
07 - Mazowiecki Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie
08 - Opolski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Opolu
09 - Podkarpacki Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Rzeszowie
10 - Podlaski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Białymstoku
11 - Pomorski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Gdańsku
12 - Śląski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Katowicach
13 - Świętokrzyski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Kielcach
14 - Warmińsko-Mazurski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Olsztynie
15 - Wielkopolski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Poznaniu
16 - Zachodniopomorski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Szczecinie
W bieżącym roku dokonuję wyboru:
po raz pierwszy
po raz drugi
po raz kolejny
Imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
Pobierz formularz do podpisu
